Zajęcie zdarzenia objętego ubezpieczeniem nastąpiło w związku z: następstwami i konsekwencjami chorób stwierdzonych przez lekarza przed dniem rozpoczęcia odpowiedzialności ubezpieczyciela lub wypadków zaistniałych przed tym dniem

Co zrobić gdy ubezpieczyciel stwierdził, że zajście zdarzenia objętego ubezpieczeniem nastąpiło w związku z: następstwami i konsekwencjami chorób stwierdzonych przez lekarza przed dniem rozpoczęcia odpowiedzialności ubezpieczyciela lub wypadków zaistniałych przed tym dniem ?

Ubezpieczyciele często w umowie ubezpieczenia zdrowotnego zamieszczają następujące postanowienie: odpowiedzialność ubezpieczyciela jest wyłączona w przypadku gdy zajście zdarzenia objętego ubezpieczeniem nastąpiło w związku z: następstwami i konsekwencjami chorób stwierdzonych przez lekarza przed dniem rozpoczęcia odpowiedzialności ubezpieczyciela lub wypadków zaistniałych przed tym dniem. Powyższe postanowienie ma celu wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczonego “ najczęściej wobec spadkobierców zmarłego.

Czy takie postanowienie jest wiążące?

W mojej ocenie powyższe sformułowanie może okazać się klauzulą niedozwoloną, gdyż jest sprzeczne z dobrymi obyczajami i rażąco narusza interesy konsumentów.

W szczególności należy spostrzec, że ww. postanowienie jest niejasne, mało precyzyjne, gdyż konsument już w dacie zawierania umowy niejednokrotnie może nie wiedzieć, że istnieje przypadek wskazujący na możliwość wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela, aż w tak szerokim zakresie. Ubezpieczyciel posiada bardzo szeroką, bo niedookreśloną możliwość zinterpretowania każdej choroby lub wypadku, którą uprzednio przebył ubezpieczony, jako takiej która stanowiła przyczynę zgonu ubezpieczonego. Tym bardziej, że w treści Ogólnych Warunków Ubezpieczenia nie zostało zdefiniowane ani pojęcie choroby, ani wypadku, ani konsekwencji czy następstwa choroby lub wypadku. Moim zdaniem taki stan rzeczy jest nie do zaakcentowania, gdyż całe ryzyko związane z umową ubezpieczenia mimo woli ubezpieczonego zostaje przerzucone na niego. Jakikolwiek związek choroby lub wypadku, który przebył ubezpieczony ze zgonem ubezpieczonego wypacza sens i cel umowy ubezpieczenia zdrowotnego.

Zauważyć również należy, że ww. postanowienie posługuje się określeniem związku jako związku będącego następstwem lub konsekwencją (bez wskazania czy pośrednim czy bezpośrednim), podczas, gdy w powszechnym użyciu na gruncie prawa cywilnego używane jest pojęcie adekwatnego związku przyczynowego, o czym stanowi art. 361 § 1 k.c. jako jedynego akceptowanego przez ustawodawcę związku przyczynowego. Takie sformułowanie budzi wątpliwości, co do tożsamości z adekwatnym związkiem przyczynowym, co z kolei jest sprzeczne z dobrymi obyczajami, które w stosunkach konsumenckich nakazują posługiwać się pojęciami dookreślonymi i w znaczeniu jakie nadają im przepisy ustaw. Przyjęcie przez ubezpieczyciela przyczyn następstw lub konsekwencji chorób lub wypadków, jako przyczyn zgonu ubezpieczonego powoduje rozciągnięcie tych przyczyn nawet na te, które nie pozostają w związku adekwatnym ze zdarzeniem. Sąd Apelacyjny w Warszawie w uzasadnieniu wyroku z dnia z dnia 19 czerwca 2013 r., VI ACa 1494/12, Lexis.pl., wskazał, że: użycie w zakwestionowanej klauzuli pojęć “pośrednio bądź bezpośrednio” istotnie nieprecyzyjnie określają związek przyczynowy między śmiercią ubezpieczonego a chorobą, mając na uwadze akceptowany przez ustawodawcę a określony w art. 361 k.c. adekwatny związek przyczynowy. Przyjęcie przez pozwaną przyczyn pośrednich i bezpośrednich zgonu ubezpieczonego powoduje rozciągnięcie tych przyczyn nawet na te, które nie pozostają w związku adekwatnym ze zdarzeniem. Brak jasności i precyzji w sformułowaniu ww. postanowienia w szczególności w zakresie zwolnienia ubezpieczyciela z odpowiedzialności wobec ubezpieczonego stanowi przesłankę sprzeczności tej klauzuli z dobrymi obyczajami.

Zatem ww. postanowienie ograniczające odpowiedzialność nie wiąże ubezpieczonego i jego następców prawnych, gdyż kształtuje ich prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając ich interesy (art. 385[1] § 1 w zw. z art. 808 § 5 k.c.).

Wobec powyższego może przysługiwać Ci skuteczne roszczenie wobec ubezpieczyciela.

Daniel Szczubełek
radca prawny